«Медицинская газета», 30.01.2004

МАССОВАЯ ИНСУЛИНОФОБИЯ: ПОИСК ВИНОВНЫХ И НАКАЗАНИЕ НЕПРИЧАСТНЫХ
(ответ на рецензию книги проф. Древаля А.В. «Массовая инсулинофобия», опубликованную в научно-практическом журнале «Сахарный диабет» (2003 год, № 3, стр. 58-60)

 

 

Пожалуй, можно поздравить Государственное Учреждение Эндокринологический Научный Центр (ГУ ЭНЦ) РАМН с очередным достижением, которое может иметь далеко идущие последствия, чрезвычайно полезные для российской эндокринологической науки – его ведущими научными сотрудниками реанимирован давно забытый в эндокринологии жанр: неформальная рецензия на книгу! Имеется в виду опубликованная в научно-практическом журнале «Сахарный диабет» (2003 год, № 3, стр. 58-60) рецензия на мою книгу «Массовая инсулинофобия» научных сотрудников ГУ ЭНЦ РАМН: Главного диабетолога МЗ России, проф. Балаболкина М.И., зам. директора Института диабета ГУ ЭНЦ РАМН, проф. Шестаковой М.В., директора Института клинической эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН, Председателя Московской городской ассоциации эндокринологов, проф. Мельниченко Г.А. и д.м.н. Игнаткова В.Я., который является также Президентом Общероссийской общественной организации инвалидов «Российская диабетическая ассоциация»,

Уникальность этого события заключается в том, что рецензенты, без каких-либо реверансов, остро критикуют представленный в книге материал. Критический подход к проблеме чрезвычайно плодотворен, особенно, когда анализируется ранее неизвестное уникальное явление, к которому относится массовая инсулинофобия, возникшая в России и других странах СНГ (Украина, Белоруссия),

Поскольку рецензия написана на основе сигнального выпуска книги, предназначенного для предварительного обсуждения в узком кругу специалистов, а на книжных полках она появится только в январе 2004 года, то я вынужден вначале дать о ней краткое представление. Книга посвящена, прежде всего, наблюдаемому в России массовому отказу не только больных диабетом, но и врачей от лечения препаратами инсулина отечественного производства. Этот отказ связан с недоверием граждан России к качеству инсулина, производимого в России. Нигде и никогда ранее не наблюдалось в мировой диабетологической практике массового отказа от лечения инсулином определенного вида в том виде, с которым столкнулась диабетологическая служба России. Это уникальное явление было названо мной «массовая инсулинофобия» или, сокращенно, МИФ. В книге рассматриваются проявления, причины и профилактика массовой инсулинофобии.

Теперь,  перейдем к ответу на высказанные рецензентами критические замечания, поскольку некоторые из них могут ввести в заблуждение читателей относительно моей точки зрения на проблему массовой инсулинофобии.

Рецензенты полагают, что введенное мною новое понятие «массовая инсулинофобия» должно включать такие явления как «… проблема позднего назначения инсулина нуждающимся больным,… трудности преодоления психологического «отторжения» инсулинотерапии больными СД 2 типа…». Но совершенно очевидно, что упомянутые рецензентами и хорошо известные проблемы инсулинотерапии диабета не имеют отношения к массовой инсулинофобии. И с методической точки зрения, конструктивный анализ проблемы возможен лишь в том случае, если аналитик (ученый) очень четко определяет границы проблемы и не выходит при анализе за ее пределы. Именно поэтому в книге дано достаточно обстоятельное определение этого нового явления и перечислены его характерные признаки:

Массовая инсулинофобия (МИФ) - боязнь лечения определенным препаратом инсулина, сопровождаемая массовым отказом от него не только больных, но и врачей; вызывается научно необоснованными утверждениями обычно авторитетных лиц о вреде препарата, что находит эмоциональную поддержку большого числа больных и врачей и, вероятно, представителей служб здравоохранения. МИФ может быть связана с одним из видов препарата инсулина (например, массовая фобия свиного инсулина в мусульманских странах или отказ от полусинтетического инсулина в пользу бактериального и наоборот) или же затрагивать только определенную группу больных или группу препаратов (например, больные, получающие зарубежные инсулины, могут отказываться от лечения инсулином местного производства). Объективными признаками массовой лекарственной фобии, кроме массовых отказов от применения препарата, являются: (а) необычайно высокий интерес к проблеме средств массовой информации, который выражается в нагнетании необоснованных страхов, в частом возвращением к теме и в обсуждении проблемы с некомпетентными лицами; (б) обращение общественных организаций больных к государственным органам, к средствам массовой информации, к медицинской общественности с призывом прекратить производство препарата, который вызвал фобию; (в) обсуждение фобии на специальных конференциях врачей и/или больных, которые проводятся как минимум ежегодно; (г) выпуск по применению препарата, вызывавшего фобию, серии специальных указаний, рекомендаций врачам со стороны административных медицинских органов – министерства здравоохранения, управлений здравоохранения и т.п.; (д) наличие специализированных Форумов в Интернете или Сайтов посвященных фобии на препарат. МИФ удовлетворяет всем вышеперечисленным критериям одновременно.

Как видно из определения, в книге не могли рассматриваться вопросы, ответы на которые ожидали увидеть рецензенты.

Следующее критическое замечание рецензентов связано с тем, что они, к сожалению, приписали мне нередко спорные точки зрения зарубежных диабетологов и научных групп об эффективности и безопасности различных видов инсулина, а также типичные заблуждения больных диабетом: «А.В. Древаль пытается доказать, что свиные инсулины (да и вообще животные) инсулины не только не хуже человеческих генноинженерных, но и существенно лучше их…», «…концепция г-на Groves и примкнувшего к нему А.В. Древаля…» и т.п. И это несмотря на то, что после каждой цитаты приведены Интернет-ссылки, по которым можно найти полную статью цитируемого автора. И более того, цитировались в книге только те работы, которые или опубликованы в авторитетных научных журналах или основываются на анализе патентов, как работа Groves.

В любом аналитическом исследовании просто необходимо освещать альтернативные научные точки зрения, чтобы обсуждаемая проблема стала достаточно очевидной как проблема. Но это совсем не означает, что автор обзора разделяет все цитируемые мнения. При внимательном чтении книги моя точка зрения должна была стать очевидной после раздела, в котором представлены материалы международной некоммерческой организации «Кокрановское Сотрудничество» (Cochrane Collaboration). Основная задача этой организации – собирать новейшую, достоверную информацию о предлагаемых научной медициной методах лечения болезней. Мнение этой организации, высказываемое на основе так называемой доказательной медицины, является на сегодня для всей мировой научной общественности непререкаемым авторитетом. Представим здесь опубликованное в 2002 году этой организацией заключение, чтобы  исключить в будущем некомпетентные заявления о сравнительной эффективности различных видов инсулина. Вот эти данные.

 

«Человеческий» инсулин в сравнении с животным инсулином у лиц с сахарным диабетом.

Авторы Richer B. и Neises G.

Предпосылки анализа: человеческий инсулин начал использоваться для лечения сахарного диабета в 1980-е годы без адекватного сравнения эффективности по отношению к препаратам животных инсулинов. Первые сообщения об изменении проявлений гипогликемии после перевода больных с животных на человеческий инсулин, сделанные врачами и особенно больными, не являются доказанными побочными эффектами человеческого инсулина.

Цели анализа: рассмотреть различные виды препаратов инсулина, оценивая их эффективность (особенно, влияние на уровень сахара крови) и побочные действия (главным образом, гипогликемию).

Стратегия анализа: в кокрановской базе научных данных (выпуск 2, 2002 год), Medline (с 1966 г. до мая 2002 г.) был проведен высокочувствительный поиск рандомизированных контролируемых научных исследований, в которых сравнивалась эффективность животных инсулинов по сравнению с человеческими. Также проводился поиск по листу ссылок и базе данных текущих научных исследований. Последние включенные в анализ научные работы датировались маем 2002 года.

Критерии отбора для анализа: Отбирались рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у больных диабетом любого возраста, в которых сравнивались человеческие и животные (главным образом, свиные) инсулины. Продолжительность отобранных научных исследований составляла не менее одного месяца с тем, чтобы можно было оценивать изменения уровня гликированного гемоглобина.

Сбор данных и анализ: отбор научных работ, так же как и оценка уже отобранных научных исследований осуществлялась двумя независимыми экспертами. Качество каждого научного исследования оценивалось в соответствии с модифицированными критериями качества, разработанными Schulz и Jadad.

Основные результаты: В 45 рандомизированных контролируемых научных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность человеческих и свиных инсулинов, приняло участие 2156 больных диабетом, что было установлено в результате экстенсивных поисковых усилий. Хотя многие из рассмотренных научных исследований были рандомизированы и проводилось двойным слепым методом, вместе с тем, большинство из них, методологически были слабыми. Очищенный свиной и полусинтетический инсулины исследовались чаще всего. Никаких различий относительно сахароснижающего эффекта или проявлений гипогликемии между инсулинами различных видов не было обнаружено. Доза инсулина и образование антител к инсулину существенно не зависели от того, какой инсулин получал больной – человеческий или животный.

Заключение: С клинической точки зрения, ни по эффективности, ни по спектру побочных реакций, действие на больного диабетом человеческого и животного препаратов инсулина не различалось. Многие, ориентированные на больного показатели эффективности лечения, такие как связанное с диабетом качество жизни или осложнения при диабете или смертность никогда не исследовались в высококачественных рандомизированных клинических работах, посвященных сравнительной эффективности животного и человеческого препаратов инсулина. История с внедрением человеческих инсулинов может повториться, если фармацевтические и технологические инновации не будут основаны на достаточно надежных научных данных по преимуществу и безопасности новых лекарственных препаратов.

 

Этот обзор по мнению  Кокрановского Сотрудничества настолько важен, что он получил статус «Особого обзора» и к нему открыт свободный доступ по адресу: www.update-software.com/cochrane/abstract.htm

Итак, моя точка зрения, не отличается от общепринятой в диабетологическом научном мире: а) перспективы инсулинотерапии за аналогами человеческого инсулина; б) на основании полученных надежных научных данных следует признать, что по сахароснижающему эффекту свиные инсулины не отличаются от человеческих; в) нет научных данных, доказывающих преимущество человеческих инсулинов по сравнению со свиными или наоборот, в плане предотвращения осложнений диабета. Это признанные на сегодня подавляющим большинством диабетологов мира факты.

Следует заметить, что авторский коллектив рецензентов из ЭНЦ РАМН сформировался не случайно, а потому, что на работы и официальные мнения этих ученых имеются ссылки в книге «Массовая инсулинофобия» и, более того, в этой книге их точка зрения на практику инсулинотерапии в России подвергается критике. При этом мое мнение расходится с мнением рецензентов всего лишь по одному аспекту проблемы – правдивости аргументов, приводимых в пользу генноинженерных инсулинов. Я полностью разделяет мнение рецензентов в том, что будущее инсулинотерапии за генноинженерными препаратами. Но в отличие от рецензентов, полагаю, что для обоснования своей, пусть и абсолютно верной, позиции ученый не должен использовать ложную информацию, когда на лицо вполне достаточно достоверных данных, поддерживающих адекватный взгляд на проблему. В частности, нет смысла противопоставлять на сегодня эффективность препаратов свиных и генноинженерных человеческих инсулинов или полусинтетических и генноинженерных человеческих инсулинов, приписывая свиным и полусинтетическим инсулинам мифические отрицательные качества, как это делают рецензенты в своих научно-практических рекомендациях для врачей. Такая позиция рецензентов не только не добавляет веса их, пусть и правильной, точке зрения, а абсолютно необоснованно дискредитирует другие препараты инсулина, что и провоцирует массовую фобию к этим препаратам.  В связи с этим, основной целью книги «Массовая инсулинофобия» было представить взвешенную, разностороннюю и, главное, объективную информацию о современных препаратах инсулина, использующихся в России, странах СНГ и других странах мира.

Большая часть рецензии посвящена критике разделов, касающихся отечественных инсулинов. Во-первых, авторами рецензии ставится вопрос, можно ли называть производителем лекарства российскую фирму, которая использует для его изготовления сырье зарубежной фирмы: «…на самом же деле эта фирма не является «производителем» инсулинов в прямом смысле этого слова, а является закупщиком субстанций для производства инсулина…».

Вероятно, авторам рецензии не известны следующие факты. До 70% фармпрепаратов, поступающих в аптечную сеть, изготовляются в России из зарубежного сырья (дженерики) и лишь 30% представляют собой оригинальные зарубежные препараты. Оригинальные российские лекарственные препараты  созданы еще при социализме и используются минимально, так как практически все они морально устарели. По оценкам специалистов-фармакологов, в обозримом будущем не предвидится, создание в России оригинальных современных лекарственных препаратов (по крайней мере, в эндокринологии), так как для этого у российских производителей нет соответствующих финансовых ресурсов. Общеизвестно, что основные затраты связаны не с серийным производством фармпрепарата, а его изобретением. Отсюда фирмы-производители покрывают свои затраты не за счет серийного производства, а высокой цены оригинального препарата, который они в первые несколько лет производят исключительно на своих заводах. В связи с вышесказанным, в отличие от других производств, зарубежные производители фармпрепаратов не заинтересованы работать в России. Следовательно, на территории России не предвидится возникновение производств известных зарубежных фармпроизводителей, которые дешево будут продавать россиянам новейшие лекарственные препараты.

Таким образом, критика отечественного производителя инсулина за то, что он производит инсулин из зарубежного сырья неконструктивна, поскольку так устроено современное производство в России практически всех современных лекарственных препаратов и, более того, оно останется таким и в обозримом будущем.

Значительная часть рецензии посвящена обсуждению контроля качества российских инсулинов. К сожалению, рецензенты лишь перечисляют недостатки контроля качества препаратов инсулина, производимых в России, не предлагая никаких способов ее совершенствования. Более того, в рецензии эти недостатки описаны таким образом, что у читателя, незнакомого с книгой, складывается впечатление, что в книге вообще эта проблема не обсуждается и якобы лишь рецензенты обращают на нее внимание. Это неверно, так как вышеупомянутой проблеме оценки качества инсулина посвящена значительная часть книги. С учетом тематики книги, проблему качества российских препаратов инсулина никак нельзя обойти стороной, так как именно неуверенность больных диабетом в качестве отечественных инсулинов, с одной стороны, и очевидные недостатки контроля качества лекарств в России, способствовали развитию массовой инсулинофобии.

Более того, в отличие рецензии, в книге предлагается ряд принципиально новых и практически реализуемых подходов постоянного контроля качества сырья, закупаемого за рубежом для производства инсулина. В частности, затронутому в рецензии вопросе о контрабанде лекарственного сырья, в книге посвящен целый раздел. Относительно препаратов инсулина складывается впечатление, что никто не хочет решить этот вопрос раз и навсегда – ни критики качества отечественных инсулинов, от лица которых активно выступает авторский коллектив рецензии, ни, к сожалению, отечественные производители инсулина. Казалось бы, если у тебя на руках есть материалы, изобличающие контрабанду сырья, отдай их правоохранительным органам и пусть они разберутся кто прав. Но уже прошло около полугода с момента, когда о контрабанде сырья для препаратов инсулина было заявлено В.Я. Игнатковым, президентом Российской диабетической асстоциации, и до сих пор не поступает от него информации, например, о разбирательстве этого дела в суде. С другой стороны, отечественный производитель тоже никак не реагирует на эти обвинения. Очевидно, что противники производства отечественных препаратов инсулина могут быть заинтересованы в поддержание этой неопределенной ситуации. Это может быть им выгодно потому, что оставляет вопрос о качестве российских инсулинов открытым: как только будет доказана ложность обвинений, исчезнет и предмет для дискуссий. Игнорирование отечественным производителем обвинений в контрабанде, возможно, кажется ему допустимым по ряду коммерческих соображений, о которых нам врачам трудно судить, поскольку бизнес не наша профессия. Вместе с тем, с врачебной точки зрения, занятая отечественным производителем позиция отнюдь не идеальна, так как тоже поддерживает массовую инсулинофобию и поэтому создает проблемы в лечении больных диабетом инсулинами российского производства, которые регулярно поступают в аптечную сеть России. С моей точки зрения, хотя бы одна из спорящих сторон должна дойти до конца, то есть до суда, и чем скорее, тем для больных диабетом лучше.

Справедливости ради нужно заметить, что все поступившие в аптечную сеть российские препараты инсулина прошли клинические испытания в ведущих эндокринологических клиниках России, в том числе и в ЭНЦ РАМН, а также на кафедре эндокринологии, руководимой Главным диабетологом МЗ России проф. Балаболкиным М.И., и все без исключения клиники дали положительные отзывы об эффективности отечественных препаратов инсулина. Качество российских препаратов инсулина, как лекарственных форм, было также проверено в Институте Государственного Контроля Лекарственных Средств (директор проф. Н.С. Евтушенко) и их фармакологические свойства полностью соответствовали общепринятым европейским стандартам. Подробные отчеты об этих исследованиях российских инсулинов представлены в книге.

Следует отметить, что к сожалению, местами рецензенты вообще отходят от общепринятой в научных изданиях формы рецензии на книгу и «переходят на личности». Особое изумление вызывает пассаж: «Между тем А.В. Древаль без промедления предпринял энергичное турне по городам и весям Московской области в сопровождении с В.А. Брынцаловым… На этот, мягко говоря, «творческий союз» можно было бы не обращать внимания…» и т.д. Мало того, что это неправда, но это также и дурной пример для молодых ученых, которых старшее поколение должно учить вести достойную научную дискуссию в открытой печати. Такие тексты портят впечатление о научной, пусть даже неформальной, рецензии и, надеюсь, в будущем мы не окажемся свидетелями подобных «научных» текстов на страницах научного журнала «Сахарный диабет». 

Разберем теперь критику рецензентов, где они утверждают, что частные мнения больных диабетом могут служить показателем качества назначаемых лекарственных препаратов: «…практика – критерий истины. …Впечатляет гневное обращение «Казанского диабетологического общества» в редакцию местной газеты в ответ на опубликованную в ней агитацию за отечественные инсулины…»

Вполне можно согласится с философским материалистическим лозунгом, хорошо усвоенным старшим поколением со школьных лет и к которому обращаются рецензенты для отстаивания своей позиции: практика – критерий истины. Но касательно медицины, а особенно научной медицины, он требует существенных уточнений. Во-первых, не любая практика является критерием истины. И у многих шарлатанов, берущихся за лечение больных экзотическими методам лечения, бывает успешная лечебная практика. Успеху их сомнительной практики могли бы позавидовать многие серьезные клиницисты. Более того, современная наука настолько серьезно относится к медицинскими исследованиям, в которых оцениваются методы лечения, что даже не всякую научную работу, опубликованную в авторитетном научном журнале, признает достаточно объективной. В связи с этим даже введено понятие «доказательной медицины», о чем упоминалось выше. С учетом этих обстоятельств, вопрос отношения больных и практикующих врачей к оценке результатов лечения новыми препаратами, в том числе и отечественными инсулинами, в книге рассматривался очень подробно.

В частности, в книге указывается, что к сожалению, вместо профессионально организованных маркетинговых испытаний,  в России большой популярностью пользуется оценка качества российских инсулинов на основе субъективных и нередко предвзятых заключений о качестве препарата лишь на основании наблюдавшихся врачами отдельных случаев ухудшения состояния больного после назначения препарата или даже на объективно не подтвержденном специальными исследованиями мнении больного, что на российских препаратах инсулина ему стало хуже. Такие избирательные необъективные наблюдения нередко не только поддерживают, но и способствуют дальнейшему распространению массовой инсулинофобии.

Практический врач обучен лечению препаратами по уже отработанным учеными схемам лечения и если он отклоняется от рекомендаций, изложенных в инструкции к препарату, или подвергает сомнению какие-то отмеченные в инструкции качества, он, прежде всего, должен обратиться за помощью к группе аналитиков, которыми являются дипломированные научные работники, имеющие сертификат на проведение «качественных клинических исследований» и которые могут грамотно проверить точку зрения врача и даже привлечь врача к этой проверке, чтобы он, работая с квалифицированной командой ученых, мог вместе с ними убедиться или в своей ошибке или правоте. Но если врач, на основании только своего практического опыта, меняет рекомендованную в инструкции схему лечения препаратом или категорически от него отказывается, то он совершает профессиональную ошибку, беря на себя роль, которую ему не поручала медицинская служба.

Вместе с тем, достаточно распространенная в России практика врачей отказываться от лечения российскими инсулинами только на основании собственных клинических наблюдений может оказаться хорошим поводом для изменения отрицательного имиджа российского инсулина на положительный. Что для этого нужно сделать? Достаточно производителю предложить таким эндокринологам провести в своем районе совместно с группой сертифицированных специалистов по «качественной клинической практике» оценку эффективности лечения российскими инсулинами по стандартным правилам клинических испытаний. При этом такое исследование должно проводится по заранее оговоренному протоколу и врач должен неукоснительно следовать этому протоколу. От такого предложения практическому врачу может быть только польза. Во-первых, он получит новый опыт работы по качественному проведению клинических исследований и, тем самым, повысит свою врачебную квалификацию. Во-вторых, он проверит объективно свое мнение о препарате. В третьих, получив лично надежную информацию о препарате, к которому имеется массовая фобия, он при положительном исходе исследования сможет с этой фобией успешно бороться, а при отрицательном может мотивированно отказаться от поставок этого препарата.

И еще одно замечание относительно практики и истины. У меня лично, как главного эндокринолога Московской области, и моих коллег – научных сотрудников отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, точно также как у сотрудников ЭНЦ РАМН, вызывает обеспокоенность настороженное отношение врачей и больных к российским инсулинам. Но в отличие от сотрудников ЭНЦ, мы решили оценить последствия перевода больных с зарубежных инсулинов на российские, не на основе эмоциональных суждений врачей и больных, а объективно, как это принято в научных исследованиях – с помощью методов медицинской статистики. Эти данные в книге, к сожалению, не представлены, так как были получены уже после ее публикации. Мы оценивали по данным гликемии как менялось качество лечения у 37 больных диабетом, когда районный врач-эндокринолог заменял зарубежный инсулин на российский. Поскольку мы хотели получить объективные данные о результатах перевода больных диабетом на российский инсулин в условиях обычной практики эндокринолога Московской области, то для анализа были взяты все такие больные подряд в одном из городов Московской области (г. Троицк) и перевод которых эндокринологи этого города осуществляли без каких-либо специальных консультаций со специалистами-эндокринологами МОНИКИ. И для «чистоты исследования» город был выбран случайно, то есть ни научные сотрудники отделения эндокринологии МОНИКИ, ни врачи города, ни сами больные не были осведомлены о возможности такого исследования до того, как они были переведены на российский инсулин. Данные о показателях сахара крови натощак брали из амбулаторной карты таких больных, то есть за этими больными не вели наблюдение научные сотрудники МОНИКИ, что могло бы исказить результаты такого «полевого» исследования. Таким образом, результаты лечения российскими инсулинами оценивались ретроспективно. Для статистического анализа были отобраны больные диабетом, которые находились на лечение зарубежными инсулинами не менее 6 мес. до перевода на российские инсулины. Российские инсулины эти больные после перевода с зарубежных получали не менее 6 месяцев подряд. И что мы получили в результате?

Через 6 мес. лечения отечественными инсулинами показатели сахара крови стали существенно лучше, чем они были вначале, то есть на фоне 6 мес. предшествующего лечения зарубежными инсулинами – в среднем сахар крови снизился с 10,05±3,19 до 8,05±2,42ммоль/л, причем достоверно (р=0,002), причем без изменения среднесуточной дозы инсулина. Естественно, никакого прогрессирования осложнений диабета на фоне лечения отечественными инсулина не наблюдалось.

Итак, практика инсулинотерапии, проанализированная научным методом, показала, что перевод больного с зарубежного инсулина на российский сопровождается улучшением!!! обмена веществ при диабете. Таким образом, российский инсулин уж точно не уступает зарубежному по своей эффективности.

Причина «неожиданного» превосходства отечественного инсулина над зарубежными очевидна. Общеизвестно, что ведущим фактором эффективности современной инсулинотерапии является тщательный контроль за сахаром крови. Тип препарата инсулина никакого влияния на результаты лечения не оказывает, что было отмечено выше. Это связано с тем, что современная технология производства инсулина стандартизована и лекарственные препараты инсулина различных фирм абсолютно равноценны по сахароснижающему эффекту. Следовательно, при переводе больного с зарубежного на отечественный инсулин показатели сахара крови не должны существенно изменяться. Но поскольку эти показатели улучшились после перевода на российский инсулин, то очевидно, что кроме инсулина на результаты повлияли другие положительные факторы. Скорее всего, этим положительным влиянием оказалось настороженное отношение врача к российским инсулинам, что заставило более тщательно контролировать врача и больного сахар крови, чем это обычно делается, когда назначаемый препарат инсулина не вызывает у них каких-либо опасений.

Таким образом, с помощью простейшего аналитического исследования можно убедится в том, что российские инсулины работают в обычной клинической практике отнюдь не хуже зарубежных. Но для этого нужно пользоваться не эмоциональными оценками, а объективными показателями, например, хотя бы уровнем сахара натощак.

Других замечаний в рецензии не было, как и положительной оценки хотя бы какой-то части книги. Я надеялся, что будет оценена последняя глава книги, где представлен нового типа учебник для больных диабетом, с помощью которого больной может потренироваться лечить инсулином виртуальных больных в Интернете на Сайте www.diabet.ru. Тем не менее, я искренне признателен рецензентам, которые так внимательно отнеслись к моей книге и опубликованная рецензия, а также мой ответ на рецензию позволит привлечь внимание к проблеме массовой инсулинофобии читателей не только научно-практического журнала «Сахарный диабет», но теперь и подписчиков  «Медицинской газеты».

 

Главный эндокринолог Московской области

Руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ

Проф. Древаль Александр Васильевич